Gilteritinib

給付規定（健保署原文）

以下為健保署 第9節 抗癌瘤藥物 給付規定原文，未經改寫。

# Gilteritinib

9.99.Gilteritinib(如 Xospata)：(112/6/1、113/6/1)
1.限單獨使用於具有 FLT3突變的復發性或難治性急性骨髓性白血病(R/R AML)且計畫
進行造血幹細胞移植的成年病人，限移植前使用，每位病人限給付6療程。病患須至
少接受過一次 含 anthracycline 藥物的化學治療。
2.須事前審查核准後使用，初次申請時須檢附：
(1)相關病歷資料。
(2)完整之造血幹細胞移植計畫，並詳細記載確認捐贈者名單及移植前調適治療等資
料。需由具訓練血液及骨髓移植醫師能力之醫院申請，並由完成血液及骨髓移植
訓練之醫師確認移植計畫。
(3)染色體檢驗報告，若為 unfavorable karyotype(包含 complex karyotype、-5、
-5q、 -7、-7q、除 t(9;11)外的11q23 abnormalities、inv(3)、(3;3)、t(6;9)
以及 t(9;22)等) 則不予給付。
(4)檢附之 FLT3突變檢測結果報告，需符合全民健康保險藥品給付規定之通則十二。
(113/6/1)
3.每次申請為二個療程；續申請次二個療程時須檢附達到 PR、CRi 或 CR 的證明方可
續用。申請劑量以每日120mg 為上限。

效力日期歷史（民國年）